Nomor Permohonan

Nama Lengkap Sesuai KTP

No Identitas / NIK Pribadi

Alamat

Pekerjaan

No Telepon

Email

Alasan Pengajuan Keberatan -- Pilih Salah Satu -- Permohonan Informasi Ditolak Informasi Berkala Tidak Disediakan Permintaan Informasi Tidak Ditanggapi Permintaan Informasi Ditanggapi Tidak Sebagaimana Yang Diminta Permintaan Informasi Tidak Dipenuhi Biaya Yang Dikenakan Tidak Wajar Informasi Yang Disampaikan Melebihi Jangka Waktu Yang Ditentukan

Rincian Alasan Pengajuan Keberatan